Il trattamento della
tosse consiste essenzialmente nel
trattare le cause che la provocano.
Quando la tosse è produttiva non deve
essere soppressa, a eccezione di alcune
circostanze speciali (p. es., quando la
tosse debilita fortemente il paziente o
ne impedisce il riposo e il sonno), e in
generale fin quando non ne sia stata
individuata la causa. Sopprimere una
tosse produttiva è meno consigliabile
perché le secrezioni bronchiali devono
essere espettorate. Le medicine per la
tosse sono raggruppate nelle categorie
degli antitussigeni ed espettoranti. A
volte vengono utilizzati dei mucolitici,
degli enzimi proteolitici, degli
antiistaminici e dei broncodilatatori.
Antitussigeni:
questi farmaci possono agire a livello
centrale o periferico. I farmaci
antitussigeni ad azione centrale
inibiscono o sopprimono il riflesso
tussigeno deprimendo il centro bulbare
della tosse o centri superiori a esso
correlati. I farmaci di questo gruppo
più comunemente usati sono il
destrometorfano e la codeina.
Il destrometorfano,
un farmaco del gruppo dell'analgesico
narcotico levorfanolo, non ha
significative proprietà analgesiche e
sedative, non deprime l'attività
respiratoria al dosaggio usuale e non dà
dipendenza. Non è stata documentata
assuefazione nell'uso a lungo termine.
Le dosi medie sono per l'adulto 15-30 mg
1-4 volte/die, in compresse o sciroppo;
per i bambini, 1 mg/kg/ die, in dosi
frazionate. Dosaggi molto alti possono
causare depressione respiratoria.
La codeina,
dotata di un effetto antitussigeno,
analgesico e leggermente sedativo, è
particolarmente utile nel trattamento
della tosse dolorosa. Possiede anche
un'azione disidratante sulla mucosa
delle vie respiratorie; ciò può essere
utile (p. es., nella broncorrea) o
dannoso (p. es., quando le secrezioni
bronchiali sono già vischiose). La dose
media richiesta per l'adulto è 10-20 mg
PO q 4-6 h a seconda dei casi; ma
possono essere necessarie dosi fino a
60 mg. La dose orale complessiva
giornaliera che normalmente viene
impiegata nei bambini è 1-1,5 mg/kg/die
in dosi frazionate q 4-6 h. A queste
dosi, la codeina ha minimi effetti
deprimenti sul centro del respiro.
Possono verificarsi nausea, vomito,
stipsi, tolleranza agli effetti
antitussigeni e analgesici e dipendenza
fisica, ma il rischio di assuefazione è
basso.
Altri farmaci
antitussigeni ad azione centrale sono,
tra i farmaci non stupefacenti, il
clofedianolo, il levopropossifene e la
noscapina, mentre tra gli stupefacenti
vi sono l'idrocodone, l'idromorfone, il
metadone e la morfina.
I farmaci
antitussigeni ad azione periferica
possono agire sia sulla via afferente
che su quella efferente del riflesso
della tosse. Sulla via afferente, l'antitussigeno
può ridurre lo stimolo alla tosse agendo
come blando analgesico o anestetico
sulla mucosa delle vie aeree,
modificando la viscosità delle
secrezioni o rilasciando la muscolatura
liscia dei bronchi in presenza di
broncospasmo. Sulla via efferente, un
antitussigeno può rendere le secrezioni
più facilmente espettorabili e migliora
quindi l'efficacia del meccanismo della
tosse. I farmaci ad azione periferica
sono classificati in demulcenti,
anestetici locali, aerosol
fluidificanti e inalazioni di vapori.
I demulcenti sono
utili nel trattamento della tosse che si
genera dalle prime vie aeree, al di
sopra del laringe. Essi formano uno
strato protettivo che riveste la mucosa
faringea irritata. Vengono di solito
somministrati in sciroppi o pastiglie e
comprendono l'acacia, la liquirizia, la
glicerina, il miele e gli sciroppi di
ciliege selvatiche.
Gli anestetici locali
(p. es., la lidocaina, la benzocaina, la
exilcaina cloruro e la tetracaina),
vengono usati per inibire il riflesso
della tosse in particolari circostanze
(p. es., prima della broncoscopia o
della broncografia). Il benzonatato
(100 mg PO tid), farmaco simile alla
tetracaina, è un anestetico locale; il
suo effetto antitussigeno può essere
dovuto alla combinazione dell'anestesia
locale, alla depressione dei recettori
di stiramento polmonari e a una
depressione centrale aspecifica.
Gli aerosol
fluidificanti e le inalazioni di vapore
esercitano un effetto antitussigeno
agendo come demulcenti e riducendo la
viscosità delle secrezioni bronchiali.
L'inalazione di acqua in forma di
aerosol o di vapore, con l'aggiunta o
meno di medicamenti (cloruro di sodio,
tintura di composti del benzoino,
eucaliptolo), è il sistema più diffuso
di umidificazione. L'efficacia dei
medicamenti aggiunti non è stata ancora
chiaramente provata.
Espettoranti:
questi farmaci si usano per aiutare a
espellere le secrezioni bronchiali dalle
vie aeree riducendone la viscosità e
facilitandone così la rimozione;
aumentano la quantità di fluido nelle
vie aeree, esercitando un'azione
demulcente sul rivestimento mucoso. La
maggior parte degli espettoranti aumenta
le secrezioni bronchiali tramite
un'irritazione riflessa della mucosa
bronchiale. Alcuni, come gli ioduri,
agiscono anche direttamente sulle
cellule secretorie dei bronchi e vengono
secreti nell'albero bronchiale.
L'uso degli
espettoranti è molto controverso. Nessun
dato sperimentale obiettivo dimostra che
gli espettoranti, attualmente
disponibili, riducono la viscosità delle
secrezioni e migliorano
l'espettorazione. La mancanza di dati
sperimentali può essere messa in
relazione con l'inadeguatezza dei mezzi
diagnostici in grado di dimostrarne la
reale efficacia. Pertanto, l'uso e la
scelta degli espettoranti si basa spesso
sulla tradizione e sull'impressione
diffusa che questi farmaci siano
efficaci in alcune situazioni cliniche.
Una corretta
idratazione è l'accorgimento singolo più
importante che può essere adottato per
favorire l'espettorazione. Se ciò non è
sufficiente, con l'aggiunta di un
farmaco espettorante si può raggiungere
l'effetto desiderato.
Gli ioduri sono usati
come fluidificanti per le secrezioni
bronchiali vischiose (p. es., nella
bronchite in stadio avanzato, nelle
bronchiettasie e nell'asma). Una
soluzione satura di ioduro di potassio è
il preparato meno costoso e più
comunemente adoperato. La dose iniziale
è 0,5 ml PO qid, in un bicchiere di
acqua, di succo di frutta o di latte,
dopo i pasti e prima di coricarsi; la
dose viene aumentata gradatamente a
1-4 ml qid. Per essere efficace, la dose
di ioduro da usare è vicina alla soglia
di intolleranza. L'utilità di queste
sostanze è limitata dalla scarsa
disponibilità del paziente ad assumerle
perché hanno un sapore sgradevole e sono
frequenti le reazioni collaterali (p. es.,
eruzioni cutanee acneiformi, corizza,
eritema del volto e del torace, edema
doloroso delle ghiandole salivari).
Tutte le reazioni collaterali sono
reversibili e regrediscono con la
sospensione del farmaco. La glicerina
iodata ha una migliore tollerabilità, ma
è probabilmente meno efficace. La dose
orale consigliata è 60 mg in compresse o
sotto forma di elisir qid; non deve
essere somministrata ai pazienti con
intolleranza allo iodio. L'uso
prolungato di ioduri o di glicerina
iodata può causare ipotiroidismo.
Lo sciroppo di
ipecacuana 0,5 ml PO qid (Nota: questa
dose è molto inferiore a quella usata
per stimolare il vomito) può essere
utilizzato nei pazienti con intolleranza
allo iodio. Esso riduce lo spasmo
laringeo nei bambini affetti da crup e
facilita la rimozione di muco denso e
vischioso dai bronchi.
La guaifenesina
(100-200 mg PO q 2-4 h) è l'espettorante
più comunemente presente nei prodotti da
banco per la tosse. Non dà reazioni
collaterali importanti, anche se non
esistono chiare prove della sua
efficacia.
Molti altri
espettoranti tradizionali (p. es.,
cloruro di ammonio, terpina idrato,
creosoto e squilla) si ritrovano in
numerosi prodotti antitussigeni da
banco. La loro efficacia è dubbia, in
particolare ai dosaggi della maggior
parte delle preparazioni.
Farmaci di uso
meno frequente: gli agenti
mucolitici (p. es., l'acetilcisteina)
possiedono gruppi sulfidrilici liberi
che rompono i legami disolfuro delle
mucoproteine, riducendo così la
viscosità del muco. In genere, l'utilità
dei farmaci è limitata a poche
situazioni cliniche, come la
fluidificazione delle secrezioni
mucopurulente dense e vischiose (p. es.,
nella bronchite cronica e nella fibrosi
cistica). L'acetilcisteina viene
somministrata come soluzione al 10-20%
per nebulizzazione o per instillazione.
In alcuni pazienti, i mucolitici possono
aggravare l'ostruzione delle vie aeree
provocando broncospasmo. Se ciò avviene,
questi pazienti possono inalare prima
del mucolitico un broncodilatatore
simpaticomimetico o assumere un
preparato contenente acetilcisteina
al 10% e isoproterenolo allo 0,05%,
prima di prendere il mucolitico.
Gli enzimi
proteolitici (p. es., la dornasi
pancreatica), sono utili soltanto quando
l'espettorato francamente purulento è un
problema importante. Non sembrano
offrire alcun vantaggio rispetto ai
mucolitici. L'irritazione locale della
mucosa buccale e faringea e le reazioni
allergiche si sviluppano comunemente
dopo ripetute dosi. L'alfa- dornasi, il
nuovo ricombinante umano altamente
purificato della deossiribonucleasi I (rhDNasi),
diverrà probabilmente importante nel
trattamento della fibrosi cistica,
sebbene il suo ruolo non sia ancora ben
definito.
Gli antistaminici
trovano indicazioni scarse o nulle
nella terapia della tosse. La loro
azione disidratante sulla mucosa delle
vie respiratorie può essere utile nella
fase congestizia precoce della corizza
acuta, mentre può essere dannosa nei
pazienti con tosse non produttiva per
ristagno di secrezioni vischiose nelle
vie aeree. Essi possono anche essere
efficaci nella tosse cronica dovuta a
scolo retronasale associato alle
sinusiti allergiche.
I broncodilatatori
come l'efedrina e la teofillina possono
essere utili se la tosse è complicata da
broncospasmo. L'atropina è un farmaco
da evitare perché aumenta la densità
delle secrezioni bronchiali. Il farmaco
anticolinergico ipratropio bromuro
spesso può migliorare una tosse di tipo
irritativo e non interferisce con le
secrezioni mucose. I corticosteroidi
inalatori rappresentano il cardine del
trattamento della tosse nell'asma.
Associazioni
farmacologiche: molte preparazioni
antitosse, sia prescrivibili che da
banco, sono costituite da due o più
farmaci, di solito sotto forma di
sciroppo. Queste possono contenere un
sedativo della tosse ad azione centrale,
un antistaminico, un espettorante e un
decongestionante. Sono spesso presenti
anche broncodilatatori e antipiretici.
Tali associazioni hanno lo scopo di
alleviare molti dei sintomi di
un'infezione acuta delle prime vie
respiratorie e non devono essere
utilizzati solamente per gestire la
tosse. Alcune associazioni di farmaci
antitussigeni sono indicate per la tosse
(p. es., l'associazione di un farmaco
antitussigeno ad azione centrale, come
il destrometorfano, con uno sciroppo
demulcente ad azione periferica per la
tosse che ha origine al di sopra del
laringe). Tuttavia, gli ingredienti di
alcune associazioni hanno effetti
opposti sulle secrezioni delle vie
respiratorie (p. es., gli espettoranti e
gli antistaminici), mentre molti altri
preparati contengono sostanze
potenzialmente utili ma a dosaggi
subottimali o inefficaci.
Scelta della
terapia farmacologica: di norma,
quando la tosse è di per sé un problema
importante, è preferibile agire su una
specifica componente del riflesso della
tosse con un solo farmaco a dosi piene.
Per sedare semplicemente una tosse non
produttiva, il destrometorfano è il
farmaco preferito, anche se la codeina
può essere utile. I più potenti
antitussigeni stupefacenti devono essere
impiegati quando è necessaria un'azione
analgesica e sedativa e quando la causa
sembra essere temporanea. Per aumentare
la secrezione bronchiale e fluidificare
il muco è consigliabile un'idratazione
adeguata (bevendo acqua o inalando
vapori); se ciò non è sufficiente, si
può aggiungere una soluzione satura di
ioduro di potassio PO o uno sciroppo di
ipecacuana. Per calmare la tosse che
origina dal faringe, si usa uno sciroppo
emolliente o pastiglie, associandoli se
necessario al destrometorfano. Per la
tosse complicata da broncocostrizione, è
consigliabile un broncodilatatore,
eventualmente associato a un
espettorante. I corticosteroidi
inalatori possono essere efficaci in
alcuni
