La broncopneumopatia cronica ostruttiva (in sigla BPCO)
è una sindrome clinica che si manifesta con una
progressiva ostruzione delle vie aeree e conseguente
riduzione dei flussi espiratori massimali. È determinata
da un processo infiammatorio cronico conseguenza del
variabile coesistere di bronchite cronica ed
enfisema
polmonare. L’ostruzione (e il collasso) delle
vie aeree è cronica e progressiva ed è scarsamente (o
solo parzialmente) reversibile con un’appropriata
terapia.
Delle due condizioni cliniche che ne sono responsabili,
l’una, ossia la bronchite cronica, è una malattia delle
vie aeree caratterizzata da una cronica ipersecrezione
di muco; l’altra, ossia l’enfisema polmonare, è una
malattia del parenchima polmonare (ossia degli alveoli,
sede dello scambio gassoso) ed è caratterizzata da una
permanente dilatazione di questi spazi aerei.
Nelle fasi avanzate la BPCO inevitabilmente comporta lo
sviluppo di un’insufficienza respiratoria condizione
conseguente ad una compromissione degli scambi gassosi
caratterizzata da ipossiemia (riduzione della pressione
parziale di ossigeno nel sangue arterioso perché il
polmone è meno idoneo ad assumerlo) ed ipercapnia
(aumento, sempre a livello del sangue arterioso, di
anidride carbonica, perché il polmone è meno idoneo ad
eliminarla).
Fattori di rischio
Le malattie respiratorie, più di ogni altro tipo di
malattia, sono in grado di essere più facilmente
prevenute che curate. I fattori di rischio per la
broncopneumopatia cronica ostruttiva vengono
classicamente suddivisi in:
·
fattori ambientali (fumo di sigaretta, inquinamento
atmosferico, infezioni respiratorie in età infantile);
·
fattori individuali, ossia condizionati dall’assetto
genetico dell’individuo: razza e sesso, familiarità,
suscettibilità individuale al fumo di
sigaretta (fumatori suscettibili-fumatori resistenti) o
alle infezioni infantili, deficit congenito di
alfa1-antitripsina (una proteina, prodotta dal fegato,
dotata di un potente effetto “protettivo” sulle
strutture polmonari).
Tra i fattori ambientali il fumo di tabacco è di gran
lunga il fattore più importante alla base dello sviluppo
della BPCO: la sua cessazione, in qualunque momento
intervenga, ha un effetto favorevole sul decorso della
malattia, consentendo di prolungare la sopravvivenza.
Tra i fattori individuali (geneticamente determinati) il
più definito è il deficit di alfa1-antitripsina,
responsabile (in una minoranza di casi) di una forma
grave di enfisema giovanile (terza-quarta decade).
Da quanto esposto emerge che anche per la BPCO vale la
regola che le malattie sono una conseguenza
dell’interazione tra fattori esterni (ambientali) e
fattori interni (genetici) che ne condizionano la
predisposizione.
Esordio
I meccanismi responsabili dello sviluppo della
broncopneumopatia cronica ostruttiva possono essere
variamente rappresentati nelle singole forme cliniche
(bronchite cronica-enfisema polmonare), ma hanno
comunque un denominatore comune, trattandosi nel loro
insieme dello sviluppo di un processo infiammatorio
cronico. Questo, nelle diverse condizioni, può essere
variamente localizzato (in prevalenza a livello
bronchiale, bronchiolare o alveolare) e avere una
diversa natura (tossica, infettiva, allergica).
Nonostante bronchite cronica ed enfisema siano
caratterizzati da modificazioni fisiopatologiche e da
sintomi diversi è possibile individuare meccanismi
patogenetici comuni. Le lesioni tessutali sono
essenzialmente riconducibili allo squilibrio di un
sistema enzimatico (proteasi/antiproteasi) deputato al
mantenimento dell’integrità delle strutture polmonari
(vie aeree, alveoli). Un ruolo centrale è rivestito
dall’esposizione cronica ai fattori di rischio della
BPCO (fumo di tabacco in primo luogo). Questa cronica
esposizione determina la massiva migrazione, nei tessuti
polmonari, di cellule del sangue (globuli bianchi:
neutrofili). L’attivazione funzionale di questi ultimi è
responsabile del danno a carico dei tessuti polmonari
attuata attraverso l’eccessiva produzione di enzimi
capaci di distruggere i tessuti (proteasi). Queste
alterazioni, tra l’altro, indeboliscono i meccanismi di
difesa delle vie aeree rendendole più suscettibili alle
infezioni (virali e/o batteriche). Da un punto di vista
istologico la proliferazione e l’attivazione funzionale
delle cellule residenti nel tessuto colpito dalla
flogosi cronica determinano un progressivo cambiamento
della struttura tessutale caratterizzata in particolare
dall’eccessiva produzione di tessuto connettivo. A
questo processo viene dato il nome di rimodellamento
strutturale a sottolineare la comparsa di una nuova
architettura dei tessuti.
Cause e sintomi
Il polmone è l’organo in cui aria e sangue si incontrano
per realizzare lo scambio gassoso: assunzione di
ossigeno (O2) ed eliminazione di anidride carbonica
(CO2). Nella BPCO l’ostruzione al flusso nelle vie aeree
riconosce due cause:
·
bronchiolite ostruttiva
(con tutte le conseguenze del processo infiammatorio);
·enfisema:
processo che mediante il danno anatomico comporta
riduzione della forza di retrazione elastica del
parinchema polmonare.
Come conseguenza dell’ostruzione al flusso, la
resistenza nelle vie aeree aumenta, i flussi espiratori
si riducono e il tempo dell’espirazione si allunga:
diventa così inevitabile e progressivo "l’intrappolamento"
di una certa quantità di aria nel polmone. Si sviluppa
il cosiddetto "torace a botte" caratterizzato da un
aumento del diametro antero-posteriore e un abbassamento
(appiattimento) del diaframma (il principale muscolo
della respirazione) che diventa meno efficiente da un
punto di vista meccanico: cioè, produce meno
ventilazione.
I principali sintomi dei pazienti con BPCO sono
costituiti da:
·tosse,
più spesso associata ad iperproduzione di muco
(espettorato);
·
dispnea (sgradevole sensazione di una respirazione
insufficiente), prevalentemente da sforzo;
·
rumori broncostenotici (fischi, sibili), indicativi di
una ostruzione delle vie aeree.
I sintomi prevalenti spesso vengono evidenziati quando
le alterazioni strutturali (inizialmente a livello
broncopolmonare e successivamente anche a livello dei
vasi polmonari) sono già presenti, irreversibili e
quantificabili con un semplice esame funzionale (prove
di funzionalità respiratoria: riduzione dei flussi
espiratori, modificazioni dei volumi polmonari,
riduzione della capacità di diffusione
alveolo-capillare). I segni clinici non sempre sono
evidenziabili nelle fasi precoci della malattia, ma
consentono, in qualunque fase, se ricercati e
correttamente interpretati, di segnalare la malattia.
La BPCO nelle persone anziane
In età avanzata l’apparato respiratorio subisce numerose
modificazioni (essenzialmente riconducibili a riduzione
della elasticità delle strutture toraco-polmonari) che
ne riducono l’efficienza. Di rilevante importanza
clinica risultano:
·
la riduzione del potere di ritorno elastico del polmone;
·
la rigidità della gabbia toracica;
·
la riduzione della forza dei muscoli respiratori.
Essere anziano con la BPCO significa avere molti, talora
importanti problemi. Il principale è quello relativo
agli effetti della malattia (BPCO appunto) sullo stato
generale: negli anziani affetti da BPCO, infatti, è
possibile un rapido declino dell’autonomia funzionale
globalmente intesa ed un aumentato rischio di scompenso
di malattie coesistenti.
Riacutizzazioni
La storia naturale della broncopneumopatia cronica
ostruttiva è caratterizzata da ricorrenti episodi di
riacutizzazione clinica che si manifestano con un
peggioramento dei sintomi (aumento del volume e della
purulenza dell’espettorato, aumento dei rumori
bronchiali, aumento della dispnea, senso di costrizione
toracica).
Le cause di gran lunga più frequenti sono quelle
infettive (batteriche e virali), ma non vanno trascurati
anche eventi non-infettivi (per esempio pneumotorace,
embolia polmonare, scompenso cardiaco). La loro gravità
può essere molto diversa e richiedere misure che vanno
dal semplice aumento della terapia farmacologia al
ricorso alla terapia intensiva non respiratoria. Le
riacutizzazioni costituiscono un rischio rilevante per i
pazienti affetti da BPCO in quanto comportano un'elevata
mortalità valutabile attorno al 15 per cento (con punte
del 50 per cento nei pazienti anziani con importanti
malattie concomitanti).
si ringrazia il Dott. Vittorio Grassi
Clinica Medica, Divisione Medicina I
Azienda Ospedaliera Spedali Civili, Brescia
